Do Rzecznika Ubezpieczonych zwrócił się poszkodowany mężczyzna, z prośbą o podjęcie interwencji. Skarżący doznał poważnego urazu podczas zajęć sportowych w Liceum Ogólnokształcącym Mistrzostwa Sportowego Piłki Nożnej w Bielsku-Białej. TU w Warszawie odmówiło wypłaty świadczenia, wskazując na postanowienia ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia TU X „Szkoła”, wiążące w umowie zawartej przez ubezpieczającego.
W piśmie do Rzecznika czytamy: „Zwracam się do Państwa o udzielenie mi pomocy w sporze z TU X, które odmówiło mi wypłaty odszkodowania za następstwa nieszczęśliwego wypadku.
W latach 2005–2008 uczęszczałem do Liceum Ogólnokształcącego Mistrzostwa Sportowego w Bielsku-Białej. Dzień 5 września 2007 r. miał być kolejnym normalnym dniem, to znaczy zajęcia w szkole, później trening piłki nożnej i powrót do domu. Lecz tego feralnego dnia było inaczej, co prawda wróciłem do domu, lecz z wielkim bólem brzucha, gdyż podczas treningu kolega z drużyny przeciwnej pośliznął się na mokrej murawie i wpadając w poślizg zatrzymał się dopiero na mnie – dokładniej na moim brzuchu. W wyniku zderzenia doznałem urazu trzustki – podejrzenie uszkodzenia miąższu głowy trzustki, ze zbiornikiem płynu w głowie trzustki, powiększona wątroba oraz żołądek, niedrożne drogi żółciowe. Moje życie zmieniło się w koszmar i trwa do dnia dzisiejszego.
Szkoła nasza zawarła ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w dniu 1 września 2007 r. Na początku 2008 r. roku złożyłem u ubezpieczyciela zgłoszenie wypadku NW. W odpowiedzi poinformowano mnie, że doznane przeze mnie urazy nie są objęte przedmiotowym ubezpieczeniem. Odwołałem się od tej decyzji do centrali TU X, które podtrzymało stanowisko oddziału TU X z dnia 13 stycznia 2008 r. odmawiające przyznania świadczenia.
Moim zdaniem stanowisko ubezpieczyciela w przedmiotowej sprawie jest całkowicie niesłuszne i chyba niezgodne z obowiązującym prawem. Każda szkoła, a zwłaszcza Szkoła Mistrzostwa Sportowego, ubezpiecza swoich uczniów od następstw nieszczęśliwych wypadków. To, co mnie się przytrafiło w dniu 5 września 2007 r., bez wątpienia było nieszczęśliwym wypadkiem, a jego następstwa skutkują do dnia dzisiejszego. Cały czas jestem pod stałą opieką Szpitala Wielospecjalistycznego w Jaworznie. Leczenie trwa już 8 miesięcy, lekarze starają się robić, co w ich mocy, lecz przy ostatniej wizycie dowiedziałem się, że etapem dalszego leczenia może być śpiączka farmakologiczna, która ma trwać 6 miesięcy. Nie zgodziłem się na to, ponieważ chciałem przystąpić do egzaminu dojrzałości i po wszystkim poddać się dalszemu leczeniu. Moje marzenia o karierze zawodowego piłkarza zostały definitywnie przekreślone. Lekarze wykluczyli też moje plany związane z nauką na Akademii Wychowania Fizycznego.
Stanowisko Towarzystwa Ubezpieczeniowego uznające za nieszczęśliwe wypadki tylko to, co im się podoba – wymienione w „tabeli uszczerbków na zdrowiu, stanowiącej załącznik nr 2 do OWU TU X „Szkoła” – jest niezgodne z zasadami współżycia społecznego i rażąco narusza prawa ubezpieczonych.
Proszę zatem o udzielenie odpowiedzi: czy mam rację w sporze z ubezpieczycielem i co muszę uczynić, by skutecznie dochodzić swoich racji?
Proszę także rozważyć, czy – w sytuacji gdy moja szkoła zawarła nieodpowiednie ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwego wypadku – nie należałoby pozwać dyrekcji tej szkoły o stosowne odszkodowanie”.
Rzecznik Ubezpieczonych zwrócił się do prezesa TU X z prośbą o udzielenie informacji, w jaki sposób uzgodniono i omówiono z ubezpieczającym warunki umowy, czy przedstawiono inne i jakie propozycje ubezpieczenia? Czy dokonano oceny możliwych zdarzeń i szeroko pojętej oceny ryzyka, w jakiej formie? Ponadto Rzecznik Ubezpieczonych podkreślił, że w jego ocenie zakres ubezpieczenia przyjęty w umowie nie jest odpowiedni do narażenia na ryzyko w szkole o profilu sportowym, dlatego informacje o sposobie zawarcia umowy są w przedmiotowej sprawie istotne.
TU X poinformowało Rzecznika Ubezpieczonych i poszkodowanego o swoim stanowisku w sprawie. Poniżej cytujemy treść pisma zakładu: „W odpowiedzi na Państwa pismo z dnia 8 lipca 2008 r. stwierdzamy, że umowa ubezpieczenia TU X została zawarta zgodnie z wnioskiem z dnia 31 sierpnia 2007 r., wypełnionym i podpisanym przez ubezpieczającego. We wniosku został zaznaczony Wariant II.
Wyjaśniamy, że świadczenia z umowy zawartej na podstawie Wariantu II wypłacane są zgodnie z zapisami § 6 ust. 3 OWU TU X „Szkoła” jedynie za taki rodzaj uszczerbku na zdrowiu i w takim procencie sumy ubezpieczenia, jak zostało to określone w Tabeli Uszczerbku na Zdrowiu stanowiącej załącznik nr 2 do OWU TU X „Szkoła”. Za uszczerbki na zdrowiu niewymienione w ww. tabeli TU X nie wypłaca świadczeń.
Jednakże w drodze wyjątku skłonni jesteśmy wypłacić poszkodowanemu stosowne świadczenie.
Ponadto, aby w przyszłości uniknąć podobnych sytuacji, do polisy wystawimy aneks zmieniający zakres umowy ubezpieczenia z Wariantu II na Wariant I, z datą obowiązywania od 11 sierpnia 2008 r.”.
Wobec powyższego Rzecznik Ubezpieczonych uznał interwencję za pomyślnie zakończoną.
