Osoby poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych często są zmuszone korzystać z prywatnego leczenia i rehabilitacji, ponosząc przy tym wysokie koszty. W sytuacji, gdy na świadczenia finansowane przez NFZ trzeba czekać miesiącami, prywatne leczenie jest często jedynym wyjściem. Tymczasem towarzystwa wypłacające odszkodowania z komunikacyjnego OC sprawcy wypadku niejednokrotnie odmawiały refundowania takich kosztów.
To się teraz musi zmienić. Jak wynika z nowej uchwały Sądu Najwyższego (III CZP 63/15), wydanej na wniosek Rzecznika Finansowego, ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na leczenie oraz rehabilitację w niepublicznych placówkach.
Wszelkie koszty
Zgodnie z uchwałą SN, ubezpieczyciel kwestionujący zasadność czy wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić odpowiednie dowody. Do tej pory to poszkodowani musieli wykazać, że w ramach publicznego systemu nie byliby leczeni dostatecznie szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Towarzystwa nie zawsze się z tym zgadzały, więc spory często znajdowały finał w sądzie. A tam orzeczenia były różne. Dlatego Rzecznik Finansowy wystąpił do SN z wnioskiem o uchwałę.
Sąd Najwyższy podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą tzw. pełnej kompensacji szkody. To do poszkodowanego należy decyzja, czy będzie leczył się w publicznej, czy prywatnej służbie zdrowia. Nie może być on pozbawiony właściwego leczenia lub rehabilitacji, które mogą doprowadzić do pożądanego efektu. SN wziął przy tym pod uwagę, że prywatne usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty. Dodatkowo czeka się na nie krócej. Co więcej, jeżeli celowe jest leczenie lub rehabilitacja za granicą, ubezpieczyciel powinien pokryć też takie koszty.
Dotyczy także starych spraw
Oczywiście nie oznacza to, że towarzystwa będą automatycznie pokrywać faktury za dowolne zabiegi medyczne. Wydatki muszą być celowe, a rozmiar szkody zminimalizowany. Jeżeli towarzystwo uzna, że jakichś kosztów nie pokryje, będzie musiało to odpowiednio uzasadnić. Na przykład gdyby firma ubezpieczeniowa chciała podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, powinna przedstawić opinię lekarza orzecznika przygotowaną na podstawie dokumentacji medycznej. Z opinii takiej powinno wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub była nieefektywna medycznie. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek wymaga udowodnienia (np. w oparciu o dane NFZ), że w tym czasie usługi były dostępne w publicznej opiece zdrowotnej.
Uchwała SN ma też zastosowanie do spraw już zakończonych, w których towarzystwo odmówiło zwrotu wydatków, o ile się jeszcze nie przedawniły (jeśli doszło do urazu ciała w wypadku drogowym, w wielu sytuacjach termin przedawnienia roszczeń wynosi nawet 20 lat). Osoby, którym towarzystwa odmówiły pokrycia kosztów rehabilitacji w przeszłości, mogą teraz zwrócić się o rekompensatę wraz z odsetkami.
Ważne regulacje
Orzeczenia Sądu Najwyższego:
– zwrot kosztów najmu pojazdu zastępczego, uchwała, sygn. akt III CZP 05/11
– potrącenia amortyzacyjne, uchwała, sygn. akt III CZP 80/11
– części oryginalne przy naprawie pojazdu, postanowienie, sygn. akt III CZP 85/11
– utrata wartości handlowej pojazdu, uchwała, III CZP 57/01
– termin przedawnienia roszczeń wobec UFG, uchwała, sygn. akt III CZP 50/13
– zwrot kosztów pełnomocnika, uchwała, sygn. akt III CZP 75/11
– zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji po wypadku, uchwała, sygn. akt III CZP 63/15
Rekomendacje i wytyczne KNF:
– wytyczne dotyczące likwidacji szkód z ubezpieczeń komunikacyjnych
– rekomendacje dotyczące ustalania i wypłaty zadośćuczynienia za szkody niemajątkowe (towarzystwa mają je wprowadzić do końca 2016 r.)
Opinia
Aleksander Daszewski | radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego
Uzasadnienie uchwały Sądu Najwyższego czytelnie pokazuje, jakie zasady powinny być stosowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe przy rozpatrywaniu wniosków o pokrycie kosztów leczenia lub rehabilitacji w prywatnych placówkach medycznych. Jestem przekonany, że to klarowne uzasadnienie przyczyni się do ujednolicenia linii orzeczniczej sądów niższych instancji. Sąd omówił pojęcie „wszelkich kosztów”, którym ustawodawca posługuje się w art. 444 kodeksu cywilnego w kontekście pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji. Stwierdził, że powinno być ono interpretowane z uwzględnieniem zasady pełnej kompensacji szkody. Oznacza to, że wydatki poniesione na leczenie i rehabilitację powinny służyć powrotowi do pełnego zdrowia i sprawności, a jeśli to niemożliwe ze względów medycznych – do stanu maksymalnie zbliżonego do tego przed wypadkiem. Sąd uznał, że wszystkie koszty temu służące należy uznać za celowe, czyli uzasadnione, konieczne, usprawiedliwione. Ubezpieczyciel powinien więc pokryć koszty diagnostyki, terapii, leków i zabiegów rehabilitacyjnych w wymiarze i rodzaju potrzebnym do osiągnięcia tego celu, uwzględniając wskazania i zalecenia lekarskie oparte na aktualnej wiedzy medycznej.
Sąd zwrócił uwagę, że poszkodowanemu należy pozostawić możliwość wyboru leczenia w systemie publicznym lub prywatnym. Nie jest przy tym istotne, że będą z tym związane wyższe koszty. Sąd wyraźnie wyznaczył priorytet, jest nim powrót do zdrowia, a nie redukcja kosztów. Wyraźnie podkreślił, że jeśli towarzystwo chciałoby zakwestionować celowość kosztów poniesionych przez poszkodowanego, to na nim spoczywa ciężar dowodu.
rp.pl
